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重庆市居民医保特病办理政策解读
来源:县医保局   点击数:241   日期:2019-06-10   字体:【

一、目前重庆居民医保门诊特殊疾病有哪些

城乡居民医保门诊特殊疾病分了两类,分别是重大疾病和慢性疾病。

重大疾病类别:血友病;再生障得性贫血;恶性肿瘤的放(化)疗和晚期镇痛治疗;肾功能衰竭的门诊透析治疗;肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);艾滋病机会性感染;唇腭裂;儿童先天性心脏病;儿童白血病;地中海贫血;白血病;苯丙酮尿症(0-18岁);肺移植术后的抗排异治疗。

慢性疾病类别:高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;冠心病;精神分裂症、心境障得(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);结核病;风湿性心瓣膜病;类风湿性关节炎;慢性肺源性心脏病;慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;甲亢;慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。

二、应该如何申报门诊特殊疾病待遇

按月集中诊断办理流程,分为申报、体检、发证三个步骤。

申报:只要是在重庆参保的参保人,居住在本市各区县,可在各区县就近申报和体检,本人或其委托人向参保所在区县医保局或其指定的机构申报。

所需资料:《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》;身份证或社保卡原件;近期2张1寸免冠照片;委托他人办理需要被委托人的身份证原件以及双方签字的委托书。

体检:参加区县医保局每月组织的集中体检。

所需资料:本人的病史资料包括既往住院(就诊)病历及相关检查、诊断证明材料等。

发证:体检鉴定后,符合特病资格的人员发放特病证。

三、当遇到某些特殊情况,又该怎么办

可快捷直接办理。参保人员患结核病,精神病,恶性肿瘤的放(化)疗和镇痛治疗,肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,肾功能衰竭的门诊透析治疗,以及病情危重、卧床不起或高龄病人等特殊情况参保人可不参加集中体检,直接快捷办理。

快捷直接办理流程也是三步。

申报:本人或其委托人向参保所在区县医保局或其指定的机构申报。

所需资料:《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》。

办理:到区县医保局指定(或市级明确的)具备相关鉴定资格的医院进行诊断。

申报人(带上身份证及身份证复印件)或被委托人、监护人(带上申报人和被委托人身份证、申报人身份证复印件和委托书)携带申报人以下资料:

《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》、与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件(加盖医院专用章)、检查资料原件(或复印件加盖医院专用章),以及社会保障卡原件,到医保局指定的(或相关文件明确的)具备相关鉴定资格的医院检查鉴定,原则上不作重复检查,检查鉴定结束,医院为申报人出具《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。

发证:凭医院出具的《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》到区县医保局办理特病证。

四、城乡居民医保特殊疾病患者,可以选择几家门诊定点医疗机构

特殊疾病实行门诊定点就医。对患有恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗三类重大疾病的参保人员,可选择2所医院,其中1所三级医院,作为本人特殊疾病门诊定点医院。

其他特殊疾病门诊参保人员可选择不超过2所医院,二级和一级医院各1所,特殊情况可换1所三级医院,作为本人特殊疾病门诊定点医院;对患有3个以上病种的,可选择3所定点医院,其中1所三级医院。

提醒,苯丙酮尿症的定点医院,仅限重庆妇幼保健院和市儿童医院。

五、重庆市居民医保门诊特殊疾病报销标准是多少

需要说明的是,所有特病都有相应的准入标准需要经过诊断,符合准入标准取得了特殊疾病资格后才可以享受门诊特病待遇。

重大疾病报销标准:

需要提醒的是,报销支付限额(封顶线)特病门诊与住院合并计算。比如,李大爷如果参加的二档居民医保,基本医保为他支付的当年特病门诊就诊和住院的费用加起来最高为12万元。

特病门诊起付线一年只计算1次(1月1日-12月31日),一年内到不同等级医疗机构就医,以等级最高的医院计算起付线。比如,李大爷2018年1月在某二级医疗机构门诊就诊,门槛费为300元,5月又到某三级医院就诊,他自己要先自付500元达到三级医疗机构的门槛费800元,以后再门诊就医就没有起付线了。(以上费用均为医保政策内费用)

儿童患重大疾病住院和重大疾病特病门诊,累加后的医保支付限额参保居民医保一档的为10万元,居民二档为15万元,比一般居民要高一些。

慢性疾病报销标准:

慢性疾病没有起付线(门槛费),符合医保报销范围的直接按上表比例进行报销。

但有一点要注意,四种特病门诊医疗费用有年报销限额:慢性髓性白血病、胃肠间质瘤6万元/年,非小细胞肺癌4万元/年,耐药结核病住院和门诊发生费用全年累计5万元/年,苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)1.4万元/年。

六、按照前面的政策报销后,有的参保人自付费用多,负担较重,这时候该如何是好

还有大病保险政策来帮助。参保人员特殊疾病中的重大疾病门诊和住院累计发生的自付费用超过起付标准以上的,按报销比例分二段累进补偿:起付标准至20万元(含)以内报销50%,20万元以上报销60%。如果是建卡贫困人员、城乡低保、特困人员、孤儿和已纳入民政医疗救助中的城乡1-2级重度残疾人等特殊困难群体,报销比例再提高5%。2019年的起付标准为17067元。

七、大病医疗保险需不需要单独申请,流程复不复杂

大病医疗保险不需要单独申请,医保系统会自动结算。
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